| 户 籍 地 计 划 生 育 证 明 | ||||||||||||
| （用于申请东莞市人才入户、积分制入学） | ||||||||||||
| 育 龄 人 员 情 况 | ||||||||||||
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 婚姻 状况 |
结婚年月 | 身份证号码 | 户籍地详细地址 | ||||||
| (夫) | 男 | 年 月 | 年 月 | |||||||||
| (妻) | 女 | 年 月 | 年 月 | |||||||||
| 生育（抱养）子女情况 | 超生处理及落实节育措施情况记录 | |||||||||||
| 孩次 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 政策内/外 | 超生子女 个，应征收社会抚养费 元； 年 月 日，发出征收社会抚养费决定书； 年 月 日，已征收社会抚养费 元； （□是、□否）征收完结。 年 月 日，落实（□上环、□女结扎、 □男结扎）。 |
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| 1 | □男 □女 | 年 月 | □内 □外 | |||||||||
| 2 | □男 □女 | 年 月 | □内 □外 | |||||||||
| 3 | □男 □女 | 年 月 | □内 □外 | |||||||||
| 4 | □男 □女 | 年 月 | □内 □外 | |||||||||
| 户籍地乡镇(街道)计生办联系人： 联系电话： 1 | ||||||||||||
| 户籍地证明意见 | 户籍地村(居)委会(或单位)意见 | 户籍地乡镇(街道)计划生育行政部门意见 | ||||||||||
| 经办人签名： 1 | 经办人签名： 1 | |||||||||||
| 年 月 日（盖章） | 年 月 日（盖章） | |||||||||||
| 备注 | ||||||||||||
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说明：
表格下载：
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